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张良英教授自拟保胎饮治疗习惯性流产的临床研究
作者：姜丽娟 卜德艳 赵文方
来源：《云南中医中药杂志》2011年第11期
关键词：张良英；保胎饮；习惯性流产；妊娠；临床研究 中图分类号：R711文献标识码：
文章编号：1007-2349（2011）11-0001-
张良英教授是国家级名中医，云南省荣誉名中医，云南中医学院教授，硕士生导师，全国第二批和第四批名老中医药专家学术经验继承指导老师。从事妇科临床、教学、科研工作近50年，临证经验丰富，擅长诊治妇科各种疑难杂症，尤其在“流产与保胎”方面，颇有建树，笔者有幸成为张良英教授学术经验继承人，侍诊老师左右多年，深受老师的言传身教，现将运用老师自拟保胎饮治疗习惯性流产的临床研究，报道如下。 1临床资料
11病例来源及分组128例均为张良英教授2008年1月～2011年6月在云南省中医医院名医馆带徒期间接诊患者，经尿妊娠试验及B超检查确诊为妊娠，且胎儿发育正常。随机分为治疗组68例和对照组60例。治疗组年龄22～37岁，平均28岁；自然流产连续5次，第6次妊娠18例；连续流产4次，第5次妊娠30例；连续流产3次，第4次妊娠14例；连续流产2次，第3次妊娠6例；伴有阴道出血48例，占总数的701%，孕龄38d～15周；有不良妊娠史（人流、药流、死胎、葡萄胎、宫外孕）48例。对照组年龄21～39岁，平均29岁；自然流产连续5次，第6次妊娠14例；连续流产4次，第5次妊娠28例；连续流产3次，第4次妊娠12例；连续流产2次，第3次妊娠6例；伴有阴道出血40例，占总数的667%，孕龄40 d~16周，有不良妊娠史（人流、药流、死胎、葡萄胎、宫外孕）45例。2组妇科检查排除遗传性疾病、自身病理疾患及解剖因素如息肉出血、阴道纵隔、横隔、双子宫、双阴道以及宫外孕、葡萄胎、子宫肌瘤等病理因素。年龄、既往孕产病史、流产次数、流产发生时间、出血时间、出血次数等均无显著性差异（P>005），具有可比性。
12诊断标准根据《中医病证诊断疗效标准》[1]中胎漏、胎动不安的诊断标准拟订：（1）妊娠28周以内，阴道少量下血，或腰酸，腹部胀坠作痛；（2）妊娠试验阳性，B超探查胎动、胎心搏动正常，并与停经月份相符；（3）或屡孕屡堕，男方检查正常。 2治疗方法
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2组病例均卧床休息，增强营养，禁止性生活，补充维生素E；严禁体力劳动，保持心情舒畅。
21对照组孕6周开始给予黄体酮治疗，黄体酮胶囊100mg，早晚各口服100mg，连续治疗6周。
22治疗组采用张良英教授自拟保胎饮治疗，组成：菟丝子20g，熟地20g，桑寄生15g，川断15g，阿胶15g（烊化），党参20g，白术15g，茯苓15g，杜仲15g，黄芪20g，海螵蛸20 g，淮山药15g，制何首乌15g，山茱萸15g，当归10g，砂仁6g，甘草6g。虚热扰胎加黄芩、黄柏、栀子等；出血量多加用生地榆、旱莲草等；胃脘不适予苏梗、陈皮、砂仁、法半夏、公丁香、豆蔻、陈皮、姜竹茹、生姜等；眠差加炒枣仁、远志、知母等；大便不畅用火麻仁、炒决明子、肉苁蓉、生首乌等。上药浓煎400mL，口服，100mL/次，每日2次；每周3剂。服药开始时间及疗程同对照组。 3观察指标与统计学方法
31观察指标（1）主要观察有无阴道出血、有无腰膝酸软以及面色、舌脉的变化；血β-HCG定量测定值；孕酮（P）及雌二醇（
）水平的变化。就诊第1 d和治疗每周抽取肘静
脉血用酶联免疫吸附试验法测定血HCG和孕酮，观察2组保胎有效者治疗前后HCg，LH动态变化值；（2）B超检查：可根据B超观测子宫大小，妊娠囊的发育与孕周是否相符。 32统计学方法计数资料采用秩和检验，两样本率或构成比之间比较，采用四格表验。计量资料2组间比较采用t检验。均使用SPSS110软件进行统计分析。 4疗效标准与治疗结果
41疗效标准临床痊愈：治疗后阴道出血停止，腰腹疼痛消失或者改善，停药后连续观察3个月以上，子宫大小与孕周相符，B超检查胚胎发育正常，基础体温保持黄体期水平（观察时间应超过原妊娠最长时间3个月以上）；无效：治疗后临床症状无明显改善，流产或经检查胎儿死亡于宫内。 42治疗结果
4212组临床疗效比较治疗组68例，临床痊愈62例，无效6例，治愈率为912%。对照组60例，临床痊愈43例，无效17例，治愈率为717%。2组比较，治疗组疗效明显高于对照组（P
4222组症状消失时间比较治疗组与对照组相比，阴道流血、腰痛、腹痛、下腹坠胀等症状消失时间明显缩短，具有显著性差异（P
检
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5讨论
引起滑胎的病因目前包括遗传、解剖、内分泌、感染、免疫五大因素，累及1％～2％的生殖育龄妇女，但仍有一部分患者流产原因不明。研究表明原因不明复发性流产大部分与免疫学异常有关，如抗精子抗体（AsAb）、抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体等均是引起反复自然流产的原因之一。
张教授主张滑胎再妊娠后无论有无流产症状，及早安胎，防患于未然，不仅能防止流产的再次发生，而且可以提高保胎成功率。
张教授据中医“肾主生殖”及妇女以血为本，脾为后天之本，气血生化之源的观点，认为影响妇女经带胎产生理病理的有脾肾、冲任二脉；认为“本病的发病机制是肾气亏虚，冲任不足，系胎无力，不能养胎。冲为血海，而血的来源与生成依赖脾胃的生化，肾的闭藏和脾的统摄，如脾胃不能生化，则精血无源。脾不统血，肾失闭藏，则经血外溢而失控。”任主胞胎，胞脉系于肾，肾为孕育之根，其所以能孕育和系胎又依赖于肾气的盛衰。而气血，津液阴精均源于脾胃之生化，故脾为孕育之源。所以冲任二脉正常作用的发挥必须接受来自脏腑气血的滋养，根据冲任二脉的始末与循环，与足少阴、足太阴等的经脉相通，故冲任二脉的生理功能可以说是脏腑，特别是脾肾功能的体现。脾肾任何一脏发生的病变都会直接影响冲任二脉的病理变化。故治疗上常常提到的调补冲任、安冲、固冲等，也是通过治疗脾、肾而达到治疗的目的。故凡冲任之为病，均与脾、肾有关。
滑胎的发生首责于冲任失养。“冲为血海”，妇女以血为本，月经以血为用，胎胞以血为养，冲任脉为妇女妊娠之本，起子胞中，总督一身精、血、津、液，孕育胎儿。肾为先天之本，藏精、主生长、发育与生殖。冲任之本在肾，胞络系于肾”肾气盛实，则任通冲盛，胎自安固。故《景岳全书》曰：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……盖气虚则提摄不固；血虚则灌溉不周，所以多致小产。”肾为先天之本，藏精、主生长、发育与生殖。冲任之本在肾，胞络系于肾，肾气盛实，则任通冲盛，胎自安固。若肾阴虚则精血不足，冲任失养；肾阳虚则胞宫失于温煦；肾气虚则封藏失职，冲任不固屡孕屡坠。
本病原因复杂，涉及男女双方诸多方面，但最常见原因是体质虚弱以致胎不成实，其基本病机为肾虚受胎不实，冲任不固；或气血亏损，源流不继而致滑坠。其中尤以肾虚为主。正如《景岳全书》言：“阳邪之至，吾必归阴，五脏之伤，穷必及肾，此源流之必然，即治疗之要着。”祖国医学中肾的功能包含了现代医学的生殖、内分泌、免疫、神经等多系统的功能活动，肾虚必然使多系统的功能失常，引起滑胎的发生。因脾肾两虚为本，治疗应重在补脾益肾，但受孕之后，阴血聚于冲任以养胎，致使孕妇机体处于阴血偏虚，阳气偏亢的生理状态；同时随着胎儿渐大，往往影响机体气机之升降。故在用药时，除了补肾培土的同时，还应佐以清热、理气而安胎。保胎饮中菟丝子、黄芪、白术、茯苓、熟地同为君药，健脾补肾，益气养血；桑寄生、续断、杜仲、山茱萸、女贞子、党参、淮山药同为臣药，桑寄生、续断助菟丝子补肾固肾，山茱萸、女贞子滋肾养阴，党参、淮山药健脾益气，在调补肾中阴阳时因加参芪则可调补肾气，用山茱萸、女贞子体现补阳不忘阴，滋阴不忘阳；阿胶滋阴养血止血，海螵蛸共
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为佐药；甘草调和诸药为使药。全方药味不多，但配伍精当合理，是张良英教授长期从事临床工作经验的结晶，也是中药保胎的一个较好方剂。方中以寿胎丸和四君子汤为基础，寿胎丸出自清代张锡纯《医学衷中参西录》，药味虽简、配伍严谨，主治肾虚之滑胎。四君子汤补脾为主，保胎饮中菟丝子乃大菟丝子成熟的种子，补肝肾、益精、壮筋，味甘性平，温而不燥，滋而不腻，善补而不峻，菟丝子性柔润而不燥，双补阴阳，长于补肾安胎；益阴而固阳。张锡纯曰：“菟丝子大能补肾肾旺能荫胎”。又曰：“愚于千百味药中得最善治流产之药，乃大菟丝子是也”；川续断，补肝肾，调冲任，止血安胎，《本草汇言》善谓之“所损之胎孕非此不安”。桑寄生《本草纲目》载“……坚发齿，长须眉，安胎……助筋骨，益血脉，主怀妊娠血不止，令胎牢固”。《神农本草》也载其能安胎，可知桑寄生强筋骨，能养血，大能使胎气强壮，桑寄生根不着土，寄生于桑树上，最善吸收桑树的养料以濡其身，亦犹胎之寄母胞中，血气相同，气类相感，故能使胎强壮。桑寄生性平和，不温不燥，为补肾、养血、安胎之要药，与杜仲共起益肾固本，调补冲任之责；杜仲、黄芪，益元气，壮脾胃，培中举陷，与白术、熟地黄、黄芩、陈皮合用健脾益气，滋阴养血，固冲任而胎安。另加黄芩，清热燥湿，凉血安胎，与白术相须而用，起到清热养血安胎之功，对于肾虚伴见热象者尤为适用，此即朱丹溪之“产前安胎，黄芩、白术为妙药也。”香附、紫苏梗疏肝理气，行气宽中，顺气安胎，同时可防补益药滞腻之弊。阿胶系驴皮所熬，最善补肝肾、滋真阴、养营血。张锡纯曰：“以其迟能挽流产之类，故也是安胎不可少之品。”人参健脾益气，白术健脾燥湿，加强益气助运之力，茯苓健脾渗湿，炙甘草益气和中，调和诸药，可补肾又可健脾，以后天养先天，气以载胎，血以养胎，先后天同补，加强安胎之功。
张教授对于再孕后有阴道异常出血，若胎元异常，胎殒难留，或胎死不下者，则安之无益，宜从速下胎以益母。主张下胎以益母体。下胎可根据患者妊娠时间的长短及孕妇体质的强弱，或采用中药活血逐瘀去胎，或采用刮宫术去胎、引产术去胎等。中药去胎以生化汤为主加减应用，常用药物为：当归15g，川芎l0g，桃仁12g，炮姜8g，枳壳10g，益母草12g，党参15g，红花8g，台乌10g，甘草5g等。若阴道少量流血时间较长，下腹部疼痛明显者，加生蒲黄10g，川楝子12g，丹皮10g，延胡索10g；若神疲乏力明显者，加制黄芪30g，白术12g，淮山药15g；腰痛明显者加川断15g，补骨脂10g。张良英教授指出若要采用中药下胎必须注意以下几方面：①应向患者交待清楚病情，若阴道流血量多者，需立即到医院处理；②必须是停经时间在50 d以内者；③患者的体质较好；④妇科检查及血常规检查未发现异常。对于外伤直损冲任，内扰胎元，致胎气不安者，张良英教授常在保胎方的基础上加炒蒲黄10 g治疗。保胎用炒蒲黄乃张良英教授独到之处，经过30余年的实践，认为由于瘀血而致的阴道少量下血，腰酸腹痛之胎动不安，尤其经B超证实宫腔内有积血者，用之不但无害，相反还可起到化瘀止血安胎的作用，所谓“有故无殒，亦无殒也”。 （收稿日期：2011-08-02）