结核性脑膜炎86例临床分析

·病例报道·结核性脑膜炎86例临床分析

薛惠民

（内蒙古兴安盟乌兰浩特市人民医院 神经内科，内蒙古 乌兰浩特 137400）

摘要：结核性脑膜炎（简称结脑）是常见的中枢神经系统感染性疾病,是中枢神经系统结核的常见类型,居其第二位,随着全球结核病人的增多,结核性脑膜炎也有上升的趋势.据国内外报道,目前死亡率为20%~30%,婴幼儿死亡率为15%~55%,其预后与早期诊断及合理治疗有关.本组总结了我院1998年4月2015年4月收治的结脑患者共86例,现分析如下[1]。

关键词：脑膜炎；结核性

中图分类号：R515.2　　　　文献标识码：B　　　　DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016..160

0　引言

结核性脑膜炎（以下简称结脑）在我国并不少见，且成人结脑近年发病率呈上升趋势，由于抗生素，尤其是抗结核药物的应用，其流行病学分布、临床特点都发生了显著变化，不典型结脑患者增加，临床表现复杂，易引起误诊。误诊率约12.7%~91.7%，平均38.7%。为进一步总结结核性脑膜炎的临床特征，指导及时诊断治疗，现将我院1998年4月至2015年4月资料较完整的86例结脑住院患者进行临床分析。总结如下。

1　临床资料

1.1　资料。86例结核性脑膜炎患者按临床表现、辅助检查或诊断性抗结核治疗取得较满意疗效而确诊。男52例，女34例，年龄最小5个月，最大54岁。0~14岁34例，占39.53%，15~39岁38例，占44.19%，40~50岁10例，占11.63%，＞50岁4例，占4.65%；平均年龄23岁。来自农村70例，占81.46%，来自城镇16例，占18.60%。

1.2　病程（发病至就诊时间）。≤1周4例，占4.65%；1周~1个月34例，占39.53%；1~3个月32例，占37.21%；≥3个月16例，占18.60%。

1.3　合并颅外结核。共52例，占60.47%，其中肺结核50例，占58.14%，淋巴结核2例，占2.33%；肺结核中全身粟粒性肺结核（Ⅱ型）22例，占25.58%，浸润性肺结核（Ⅲ型）22例，占25.58%，原发综合征（Ⅰ型）8例，占9.30%。

1.4　其他。脑脊液结核分枝杆菌快速培养检测72例，阳性者4例，占5.56%；脑脊液TB-Ab检测80例，阳性者12例，占15%。PPD （5IU）检测74例，阳性44例，占59.46%，其中强阳性6例，占8.12%。脑CT提示脑水肿2例，脑积水4例。血TB-Ab检测82例，阳性38例，占46.34%。合并肺结核共50例，其中痰涂片抗酸分枝杆菌阳性10例，占20%；脑脊液ADA检测20例（我院正常参考值为＜25u/L），＞25u/L共6例，占30%，10~25u/L共2例，占10%；＜10u/L共12例，占60%。脑脊液涂片找抗酸杆菌86例均为阴性。

1.5　治疗结果。全部患者均予积极抗结核、降颅压并应用糖皮质激素及支持治疗，院内共有14例死亡，72例好转出院，住院死亡率为16.27%。因住院时间短，患者多来自外地，多数病例随访丢失，故出院后预后未能统计。

2　讨论

2.1　临床特征。

2.1.1　年龄地区特点：本病好发于青少年，农村高于城镇。本文结果提示结核性脑膜炎可发生于5个月~54岁，0~40岁的患者占83.72%，平均年龄23岁；农村占81.39%，是城镇的4倍多，与相关文献一致。

2.1.2临床表现：患者多于发病1周~3个月就诊（共66例，占76.74%），临床表现以发热（81.40%）、头痛（34.88%）、呕

吐（44.19%）、巴氏征阳性（39.53%）、克氏征阳性（20.93%）、颈抵抗（60.47%）、意识障碍（27.91%）为常见，其次为布氏征阳性（11.63%）、抽搐（6.98%），其他亦可见头昏、肌瘫、视力障碍等不同神经系统表现。由于部分较大的脑血管深入脑实质，在血管壁和脑室之间存在血管鞘膜周围间隙，间隙中的脑脊液与蛛网膜下腔之其他间隙及脑池相通，因此，血管壁周围间隙也是结核杆菌出入之场所，加之脑实质又与软脑膜紧密相连，这些都是形成脑炎型脑膜炎或脑膜炎型脑炎的条件。脑膜炎指的是软脑膜发炎，在其相应的脑实质浅层实际存在着程度不同的脑实质炎，故临床常可见脑膜刺激征和（或）其他神经系统表现。但患者病初往往仅有发热、头痛等非特异性表现，故1周内就诊的患者较少，而当病情迁延不愈，或出现了脑膜刺激征和（或）其他神经系统表现时才来就诊。

2.1.3　实验室检查：脑脊液常规、生化检查显示95.34%的患者有不同程度的颅内压升高，62.79%的患者脑脊液细胞数升高，最高为1400×106/L，其中20~500×106/L最多，占58.13%。除外36例未分类患者，50例患者进行了细胞分类，其中淋巴细胞占优势者为40例，占80%。脑脊液蛋白含量升高，大多＜3g/L，占83.72%，＜1g/L者（44.19%）1~3g/L者（39.53%）。97.67%的患者有不同程度的氯化物降低，而74.41%的患者葡萄糖降低。氯化物含量降低比葡萄糖的指标更灵敏，其诊断意义比葡萄糖量降低更大，可以作为结脑诊断的重要参考依据，病程越长，氯化物越低，诊断价值越大。故临床工作中一旦怀疑结核性脑膜炎可能，就应尽早做脑脊液检查，当仅有氯化物降低时，结合临床应高度怀疑结脑早期，密切观察病情变化，必要时短期复查，以免贻误病情。结脑的定性诊断就是在脑脊液中查到抗酸杆菌。一般报道涂片阳性率15%~30%，培养阳性率30%~40%。在本组病人中，脑脊液抗酸杆菌涂片均为阴性，快速培养阳性2例，远低于一般报道，故实际应用于临床诊断困难比较大。

2.1.4　合并颅外结核：多继发于颅外结核病变。颅外感染以肺、纵隔淋巴结为主。本组患者合并颅外结核52例，合并率60.46%，较孙玉义等报道的42.9%为高，其中肺结核50例，占96.15%，与我院为肺科医院，患者均常规胸片检查有关。本组患者中，以合并 Ⅱ 或 Ⅲ 型肺结核的患者居多，而且数量相当，与我院以收治成人结核病患者为主、原发综合征患者较少有关，也提示广大结核工作者在观察到Ⅲ型肺结核患者临床出现神经系统表现时（早期可能仅表现为头痛），也应联想到结脑的可能而及时予以鉴别，以使患者能够及早得到诊治。

2.2　治疗和预后。结脑的预后取决于患者的发病年龄、病程、分期、结脑诊治的早晚及正确与否、合并症等，其中早诊断早治疗及正确的抗结核选药、足疗程以及激素的合理应用尤为重要。当然，合理的脱水及支持治疗也很重要。治疗分两个阶段：（1）强化治疗阶段：初治、肝功能正常的患者强化期首选SHRZ四

世界最新医学信息文摘 2016年 第16卷 第期177

·病例报道·玫瑰色库克菌致正常免疫力成人感染性心内膜炎1 例

张孝飞，张子婷，唐超

（安徽亳州市人民医院，安徽 亳州 236200）

关键词：玫瑰色库克菌；感染性心内膜炎

中图分类号：R827.2　　　　文献标识码：B　　　　DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016..161

1　临床资料

患者，男，33岁，主因“发热２月余”入院，患者2月余前无明显诱因下出现发热，体温最高39℃，发热示伴有畏寒，无明显寒战，发热无明显规律，无明显咳嗽咳痰，无胸痛及肩背部放射痛，无咯血或痰中带血，无头痛、头晕，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，门诊胸片未见明显异常，我科遂暂拟\"发热待查\"收住。患者病程中神清，精神尚可，饮食睡眠可，大小便正常，近期体重未见明显下降。入科查体：T：37.0℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：125/65mmHg，神清，精神可，双侧呼吸运动、语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音；心率96次/分，律齐，胸骨左缘IV肋间可闻及舒张期Ⅱ级隆隆样杂音，向心尖部传导。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，无包块。血常规：白细胞计数9.88 ×109/L，中性粒细胞计数7.20×109/L，嗜酸性粒细胞计数0.01 ×109/L↓，中性粒细胞百分比72.80％。超敏C反应蛋白 83.90 mg/L↑。血沉28mm/H↑。降钙素原0.281ng/ml；甲状腺功能三项正常，自身抗体16项正常；血培养（双上臂）：玫瑰色库克菌，K-B法药敏结果：左氧氟沙星，哌拉西林他唑巴坦，万古霉素，利奈唑烷敏感；心脏彩超；主动脉u管瓣瓣叶短小班絮条状回声，合并主动脉瓣关闭不全-赘生物可能。诊断：感染性心内膜炎；给于抗感染（哌拉西林他唑巴坦 3.375g 静滴 Q8H + 甲磺酸左氧氟沙星 0.4g静滴 QD ）、伊诺肝素钠（4000u 皮下注射 QD治疗，临床治愈出院。

色苍白、C反应蛋白及血沉、白细胞升[1-2]；本报道患者，查白细胞、中性粒细胞正常，往往会误导医生诊治，重点排查非感染性发热，而忽略感染性发热。感染性心内膜炎的致病菌主要是以草绿色链球菌为主，其次为表皮葡萄球菌，铜绿假单胞菌，大肠杆菌，白色念珠菌及金黄色葡萄球菌[3]；玫瑰色库克菌导致的感染性心内膜炎国内仅有一例报道[4]。玫瑰色库克菌 （K. rosea） ，也称玫瑰色微球菌，是革兰氏阳性微球菌， 广泛分布于自然界的土壤、水及人类的皮肤和呼吸道，一直被认为是条件致病菌，可导致免疫力低下患者的机会性感染[5-6] 但对正常免疫力成人，玫瑰色库克菌感染报道较少，本报道为一33岁男性，既往体健，无基础疾病；因此通过本病例提示临床医生仍要警惕免疫力正常的患者微球菌属感染，及时正确诊断以免误诊贻误治疗。

参考文献

[1]　瑜，杨超，梁茜，等. 79例感染性心内膜炎临床分析[J]. 中华

医院感染学杂志，2013，23（9）:2045-7.[2]　李斌，赵文增，陈兴澎. 感染性心内膜炎患者的临床特点及外科治

疗分析[J]. 中华医院感染学杂志，2014，24（1）:182-4.[3]　高文旭，马丽华.感染性心内膜炎临床治疗分析[J].中国医药指南，

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[4]　杨彦平. 以复视为首发症状的感染性心内膜炎1例[J].中国循证

心血管医学杂志2015，7（5）:705-1[5]　Magee Jt， Bunrett IA， etal.Micrcoccus and Stomatoccus spp.

From human infections[J] Hosp Inefet， l990， 16（l） :67-73 .[6]　赵德军， 张碧霞，曹雁， 等，血中检出多药耐药米贵微球菌 l 例

[j].中华医院感染学杂志，2007，17（12）:1585.

2　讨论

感染性心内膜炎常见的临床特征为发热、栓塞、乏力、面联抗结核治疗，持续6~9个月；（2）巩固治疗阶段：根据病情

用药做彻底治疗，减少复发，时间1~1.5年。

3　结论

结核性脑膜炎是结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质，包括室管膜下等部位，并在此复制，当宿主免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。结核杆菌是一种需氧菌，菌壁富含多种脂质，结核菌多经呼吸道进入肺部，先形成小区域的感染，由于该菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反应，宿主也无任何症状，数周后杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质包括室管膜下等部位，并在此复制。当引起宿主免疫反应，则使T淋巴细胞致敏，激活巨噬细胞并移至感染灶，巨噬细胞可吞没杆菌并融合一起形成多核巨细胞（Langer hans巨细胞），此时大多数杆菌经此免疫反应而被杀灭，少量仍可留在巨噬细胞内，这种肉芽肿性病灶被不完全的囊壁样组织包绕，其体积微小可在脑膜或脑实质内静止存在多年或终生。当宿主免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎，炎性反应可迅速增加，但其程度和菌壁的抗原物

质引起的超敏反应有一定的关系，炎性过程产生的大量渗出物多沉积在脑底池，随时间的进展可引起蛛网膜炎，此时成纤维细胞进入渗出物，脑膜渐渐增殖变厚，当影响脑膜对脑脊液的吸收可引起交通性脑积水，若因粘连而阻塞第四脑室正中孔及侧孔可引起梗阻性脑积水。

结脑诊治的早晚直接影响到结脑的预后。目前国内外学者均在致力于研究脑脊液的各项实验室检查，旨在为结脑的临床诊断提供进一步的帮助。目前较为广泛开展的是PCR方法检测结核杆菌，唐神结等报道检测18例结脑患者的脑脊液中，50%阳性，而且2~3天就可以出结果。脑CT检查也是脑膜炎诊断的辅助手段，但特异性改变少，在脑膜炎早期多无异常发现。目前多采用综合分析病史、临床表现及实验室检查结果或诊断性抗结核方法做出临床诊断。对于有肺外结核、Ⅱ或Ⅲ型肺结核（尤其Ⅱ型肺结核）的患者，出现有头昏头痛的表现时，就要警惕合并有结脑的可能，如是青少年、来自农村者则更要高度怀疑，建议早做腰穿脑脊液检查；当仅有氯化物降低时应加强随访复查，结合临床，必要时亦可考虑予以诊断性抗结脑治疗。

参考文献

[1]　林艳荣.结核性脑膜炎 86 例临床分析 [J].广西医学. 2005，

27(1):99-100.