兹有__________长期居住在：
_________市___________区___________路 ____________街
____________院__________号 ____________小区
____________园
___________楼_______门_________号 房屋所有权归___________所有
房屋性质为：公有租赁房屋__________ 私有租赁房屋__________
私有产权房_________
单位优惠售房产权房_________ 特此证明
派出所或居委会名称：
经办人签字：
派出所或居委会
年 月 日